Хто і як відповідатиме за необґрунтований медвисновок про тимчасову непрацездатність

Як формувати листки непрацездатності

Згідно з Порядком № 1234 листок непрацездатності формуємо в Електронному реєстрі листків непрацездатності на підставі інформації про медичний висновок (медичні висновки). Умова — пацієнт ідентифікований у Реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування.

Дані медичних висновків, які вносимо до Реєстру медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я (далі — Реєстр медвисновків), надходять з електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ).

Сформований листок непрацездатності надходить страхувальникам, з якими застрахована особа перебуває в трудових відносинах (за основним місцем роботи та за сумісництвом), через кабінет страхувальника на вебпорталі електронних послуг Пенсійного фонду України (ПФУ).

Хто формує медичні висновки

Медичні висновки формують лікуючі лікарі суб’єктів господарювання (абз. 2 п. 2 розд. 1 Порядку № 1066). Для цього застрахований пацієнт показує документ, що засвідчує його особу.

Медичні висновки вносять до відповідного реєстру на підставі медичних записів про огляд, консультацію або лікування та записів, які роблять у Реєстрі медзаписів, коли виписують пацієнта зі стаціонару. Такі записи формують за результатами експертизи тимчасової непрацездатності та висновком лікуючого лікаря про тимчасову непрацездатність особи.

Медичні висновки формують лише після особистого огляду пацієнта лікуючим лікарем, що фіксують у Реєстрі медзаписів з обґрунтуванням тимчасової непрацездатності.

Яку інформацію містить медичний висновок НАТИСНІТЬ, щоб прочитати ↓ Медичний висновок містить дані, як-от:  • номер запису в Реєстрі медвисновків;  • посилання на запис про —  — пацієнта в Реєстрі пацієнтів;  — тимчасово непрацездатну особу в Реєстрі пацієнтів;  — лікуючого лікаря в Реєстрі медичних працівників, який установив факт тимчасової непрацездатності та сформував і підписав медичний висновок;  — суб’єкта господарювання в Реєстрі суб’єк­тів господарювання у сфері охорони здоров’я, лікар якого встановив факт тимчасової непрацездатності особи та сформував медичний висновок;  • посилання на запис у Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів, на підставі якого лікар сформував медичний висновок;  • дата та час формування і реєстрації медичного висновку в Реєстрі медвисновків;  • вид медичного висновку — «медичний висновок про тимчасову непрацездатність»;  • висновок лікуючого лікаря про тимчасову непрацездатність;  • відмітка про тимчасову непрацездатність, що виникла за кордоном;  • строк дії медичного висновку (дата початку, дата завершення);  • посилання на запис у Реєстрі про попередній медичний висновок про тимчасову непрацездатність (за наявності);  • відмітка про початок нового випадку тимчасової непрацездатності

Як унести зміни в медичний висновок

Якщо лікар, який уніс медичний висновок до Реєстру медвисновків, сам виявив технічну неточність у ньому, він уносить відповідні зміни до запису й повідомляє про це пацієнта (його законного представника) телефоном, електронною поштою або іншим доступним способом зв’язку уподовж трьох днів із дня внесення таких змін (п. 9 Порядку № 2136).

Якщо пацієнт (його законний представник) або інша особа, яка має доступ до медичного висновку, виявили технічну неточність або недостовірну інформацію в медичному висновку, вони мають право звернутися до лікаря, щоб виправити помилку. Лікар повідомляє про внесення змін пацієнта (його законного представника) телефоном, електронною поштою або іншим доступним способом зв’язку упродовж трьох днів.

Зміни до інформації, що міститься в Реєстрі медичних висновків, за заявою пацієнта (його законного представника) також уносить НСЗУ відповідно до пункту 26 Порядку № 411.

Хто несе відповідальність

А тепер повернемося до нової норми Закону про соціальне страхування. Вона встановлює, що за необґрунтований медичний висновок, на підставі якого сформовано листок непрацездатності, матеріальну відповідальність несуть лікуючі лікарі, які ці висновки створювали.

Для того щоб якомога швидше повертати державі надмірно сплачені страхові суми за необґрунтованими медичними висновками, законодавець переклав обов’язок компенсувати кошти на заклади охорони здоров’я, у яких ці лікарі працюють.

Із 01 січня 2023 року Фонд соціального страхування України (ФСС) передав свої завдання та функції до ПФУ. Відтепер саме ПФУ — уповноважений орган управління в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування, а ФСС перебуває в процесі припинення.

Тож якщо встановили необґрунтованість медичного висновку, керівник територіального органу ПФУ звертається в електронній або паперовій формі до закладу охорони здоров’я або фізичної особи — підприємця, яка має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, з повідомленням про виявлені порушення. Це повідомлення — підстава, щоб усунути порушення, зупинити фінансування страхових виплат, компенсації відповідної суми страхових виплат.

Як перевірятимуть обґрунтованість медичного висновку

Перевірку обґрунтованості медичного висновку проводять у рамках перевірки листка непрацездатності. Таку перевірку проводили й раніше відповідно до Порядку здійснення Фондом соціального страхування України перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затвердженого Наказом № 1066.

Нині ПФУ має затвердити свій порядок та перевіряти відповідно до нього. На практиці ця процедура, найімовірніше, істотно не відрізнятиметься від уже усталеної практики. Тож припускаємо, що орган ПФУ ухвалюватиме рішення провести перевірку листка непрацездатності на підставі:

• звернення страхувальника (роботодавця) або уповноваженої ним особи із соціального страхування;
• звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй листка непрацездатності;
• виявлення невідповідностей у відомостях, що містяться в Електронному реєстрі листків непрацездатності;
• повідомлення від НСЗУ, що виявили невідповідності та/або застереження до даних в медичному висновку за результатом верифікації даних ЕСОЗ;
• звернення уповноважених підрозділів (уповноважених осіб) з питань запобігання та виявлення корупції;
• запитів правоохоронних органів та рішень суду.

Коли орган ПФУ ухвалює рішення перевірити медичний висновок, на підставі якого створений листок непрацездатності, то інформує НСЗУ.

Запит про перевірку медичного висновку орган ПФУ надсилає через єдину інформаційно-аналітичну систему (далі — ЄІАС) до ЕСОЗ. У запиті зазначає таку інформацію:

• підстава для перевірки;
• предмет перевірки;
• унікальний ідентифікатор пацієнта в Реєстрі пацієнтів;
• номери медичних висновків про тимчасову непрацездатність, які перевірятиме.

Перевіряють медичні висновки про тимчасову непрацездатність виключно уповноважені лікарі. Під час вибору уповноваженого лікаря враховують принцип екстериторіальності та відповідності спеціальності з огляду на особливості кожної окремої перевірки.

За результатом перевірки медичного висновку уповноважений лікар в ЕСОЗ формує висновок про перевірку. У ньому наводить такі дані:

• дата і номер підписання висновку про перевірку;
• єдиний реєстраційний номер листка непрацездатності, який перевіряв;
• номер/-и медичних висновків, які перевіряв;
• підстави для перевірки;
• найменування закладу охорони здоров’я або ФОПа, а також органу ПФУ, у яких працює уповноважений лікар;
• прізвище, ім’я, по батькові уповноваженого лікаря, який проводив перевірку;
• показники, за якими проводив перевірку, та короткий висновок за кожним із показників, іншу інформацію, яку виявив під час перевірки;
• зміст порушення (за наявності), період, у якому це порушення вчинили, і документи та/або обґрунтування, що підтверджують порушення;
• підсумкова оцінка, яку проставляють до кожного медичного висновку та зазначають у форматі «обґрунтовано»/«не обґрунтовано».

НСЗУ на підставі сформованого висновку про перевірку передає ЄІАС деперсоналізований результат перевірки медичного висновку щодо застрахованої особи. Результат перевірки — підсумкова оцінка у форматі «обґрунтовано»/«не обґрунтовано».

Що перевірятиме уповноважений лікар НАТИСНІТЬ, щоб прочитати ↓ Під час перевірки медичного висновку про тимчасову непрацездатність уповноважений лікар перевіряє:  • чи дотримали вимог нормативно-правових актів, які регламентують ведення первинної облікової медичної документації, експертизу тимчасової непрацездатності, інших чинних нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;  • наскільки відповідають медичні записи медичному висновку;  • чи своєчасно та повно провели обстеження, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;  • чи правильно оцінили тяжкість стану хворого відповідно до його об’єктивних даних і лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень у межах випадку тимчасової непрацездатності;  • наскільки відповідають скарги, дані об’єктивного огляду пацієнта внесеному клінічному та функціональному діагнозам;  • як обґрунтована тимчасова непрацездатність у медичному висновку про тимчасову непрацездатність;  • чи дотримали Порядку № 1066;  • чи правильно відібрали й направили осіб для реабілітаційної допомоги та чи вона ефективна;  • чому в пацієнта виникло гостре або загострилося хронічне захворювання

Як компенсувати страхову виплату

Якщо призначили і здійснили страхову виплату за листком непрацездатності, сформованим на підставі необґрунтованого медичного висновку, керівник територіального органу ПФУ упродовж п’яти календарних днів із дня встановлення необґрунтованості медичного висновку звертається до закладу охорони здоров’я або до ФОПа, лікар якого створив цей висновок, з вимогою компенсувати відповідну суму страхової виплати.

Заклади охорони здоров’я або ФОПи, лікарі яких допустили необґрунтоване створення медичних висновків, зобов’язані компенсувати суми страхової виплати упродовж 10 календарних днів із дня надходження відповідної вимоги.

Якщо не компенсувати страхову виплату упродовж 10 днів, цю суму стягнуть на підставі Вимоги про її сплату за рішенням керівника територіального органу ПФУ. А за кожний день від 11-го дня прострочення платежу доведеться сплатити пеню — 0,1% від суми коштів, що підлягає компенсації.

Вимога про сплату суми компенсації страхової виплати за листком непрацездатності, сформованим на підставі необґрунтованого медичного висновку, — виконавчий документ.

Це значить, що ПФУ не звертається за стягненням до суду, а лише подає відповідну вимогу до виконавчої служби із заявою про відкриття виконавчого провадження. Вимогу надсилають через електронні кабінети на вебпорталі електронних послуг ПФУ.

Вам доведеться сплатити не лише компенсацію та пеню, а й виконавчий збір.

Коли отримаєте вимогу ПФУ, сплатіть указану в ній суму або ж оскаржте її та рішення керівника територіального органу ПФУ, на підставі якого вона була винесена, до окружного адміністративного суду в порядку, передбаченому Кодексом адміністративного судочинства України.

Закон не містить положення про те, що оскарження відповідної вимоги зупиняє її дію. А це означає, що весь доволі тривалий час судового розгляду нараховуватимуть пеню. За таких обставин разом із позовом подайте й заяву про забезпечення позову з призупиненням дії вимоги ПФУ.

Як відшкодовуватиме лікар

Заклади охорони здоров’я або ФОПи мають право зворотної вимоги (регресу) до лікаря, який створив необґрунтований медичний висновок, у розмірі сплаченої суми компенсації страхової виплати за листком непрацездатності та нарахованої пені.

Це значить, що після відповідної оплати заклад має право відшкодувати свої збитки за рахунок лікаря, який припустився помилки.

У такому разі Закон про соціальне страхування покладає на лікаря повну матеріальну відповідальність. А це не обґрунтовано й не справедливо, принаймні щодо відшкодування пені. Адже своєчасність оплати, до якої прив’язана пеня, від лікаря аж ніяк не залежить.

Механізм притягнення до матеріальної відповідальності лікаря встановлює Кодекс законів про працю України. Він передбачає, що утримати із зарплати відповідні кошти можна у два способи:

• за наказом (розпорядженням) керівника закладу — до 20% заробітної плати помісячно, якщо стягнення не перевищує середньомісячного заробітку;
• за судовим позовом до районного суду — в інших випадках.

Наказ (розпорядження) видайте не пізніше двох тижнів із дня виявлення заподіяної працівником шкоди, тобто від дня, коли отримали вимогу посадової особи ПФУ. Утримайте кошти не раніше ніж через сім днів із дня, коли повідомили про це працівникові.

Якщо працівник не згоден із відрахуванням або його розміром, він має право оскаржити відповідний наказ (розпорядження) до районного суду. За його заявою районний суд розгляне цей трудовий спір.