Інфекційний конт­роль у стоматології: як організувати систему захисту згідно з рекомендаціями CDC

Для того щоб убезпечити працівників, надавати пацієнтам якісну та безпечну медичну допомогу, зак­лад охорони здоров’я має запровадити сис­тему інфекційного контролю. Для стоматологічної практики це особ­ливо актуально.

Ми проаналізували доказові міжнародні рекомендації Центру контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, далі — CDC) «Резюме методів профілактики інфекцій у стоматологічних зак­ладах: основ­ні очікування щодо безпечного догляду» і визначили, які з них можна застосувати в українській стоматологічній практиці з огляду на нормативно-правовий контекст.

Резюме CDC — це стислий виклад основ­них очікувань профілактики інфекцій для безпечного лікування в стоматологічних зак­ладах, як рекомендує Керівництво щодо інфекційного контролю в стоматологічних зак­ладах охорони здоров’я — 2003.

Ланцюг зараження

Пацієнти, які отримують стоматологічну допомогу, та працівники стоматологічних закладів ­можуть наражатися на вплив патогенних мікроорганізмів, зокрема цитомегаловірусу, вірусних гепатитів, вірусу простого герпесу типів 1 і 2, ВІЛ, Mycobacterium tuberculosis, стафілококів, стрептококів та інших вірусів і бактерій, які колонізують або інфікують ротову порожнину та дихальні шляхи.

Ці мікроорганізми здатні передаватися в стоматологічних зак­ладах чотирма шляхами:

1) прямий контакт із кров’ю, ротовими рідинами чи іншими матеріалами пацієнта;

2) непрямий контакт із забрудненими об’єктами, наприк­лад, інструментами, обладнанням або поверхнями навколишнього середовища;

3) контакт слизової оболонки кон’юнктиви, носа або порожнини рота з краплями, що містять мікроорганізми та переносяться на коротку відстань, наприк­лад, під час кашлю, чхання або говоріння інфікованої людини;

4) вдихання мікроорганізмів, що перебувають у повітрі, які ­можуть залишатися в підвішеному стані тривалий час.

Описані ситуації утворюють ланцюг зараження. Ефективні стратегії інфекційного контролю запобігають передаванню захворювання. Вони спрямовані на те, щоб перервати одну або кілька ланок ланцюга зараження.

Система захисту

Стандартні заходи захисту об’єднуються у стандарт медичної допомоги. Він призначений для захисту медичного працівника та пацієнтів від патогенів, які ­можуть поширюватися з кров’ю або іншою рідиною організму, виділеннями чи секрецією (CDC 1996).

Стандартні заходи захисту застосовують до контакту з:

• кров’ю;
• усіма рідинами, секретами та виділеннями організму, крім поту, незалежно від наявності в них крові;
• ушкодженою шкірою;
• слизовими оболонками та слиною.

Для того щоб запобігти потенційному поширенню захворювань, які передаються повітряно-крапельним або контактним шляхом, застосовують заходи захисту, які не допускають зараження інфекційним агентом такими шляхами.

Під час гострого періоду захворювання пацієнти зазвичай не звертаються по стоматологічну амбулаторну допомогу. Однак загальне розуміння запобіжних заходів необхідне з трьох причин:

• стоматологічні кабінети ­можуть бути розташовані в лікарнях;
• інфіковані пацієнти ­можуть звернутися по термінову медичну допомогу в амбулаторні стоматологічні кабінети;
• працівники стоматологічного кабінету ­можуть заразитися.

Для того щоб запобігти зараженню інфекційним агентом певним шляхом, застосовують заходи захисту:

• розміщення пацієнта (наприк­лад, ізоляція);
• вентиляція приміщення;
• захист органів дихання (наприк­лад, респіратор) для персоналу;
• відкладення нетермінових стоматологічних процедур.

Щоб запобігти передаванню інфекцій у стоматологічних зак­ладах, CDC рекомендує сім основ­них підходів.

1. Адміністративні заходи.

2. Навчання з профілактики інфекцій.

3. Безпека персоналу стоматологічної практики.

4. Якість води в стоматологічній установці.

5. Моніторинг та оцінювання програми з профілактики інфекцій та інфекційного контролю (ПІІК).

6. Стандартні запобіжні заходи.

7. Оцінювання ризиків.

У цій статті детально розглянемо рекомендації за першими п’ятьма напрямами та експертні коментарі щодо їх застосування в Україні з огляду на чинне законодавство. Стандартним запобіжним заходам* та оцінюванню сис­теми інфекційного контролю ми присвятимо окремі статті.

Адміністративні заходи

Організацію інфекційного контролю CDC рекомендує розпочати з адміністративних заходів, зокрема:

• розробити та підтримувати програму з ПІІК та гігієни праці;
• забезпечити запаси, необхідні для дотримання стандартних заходів захисту (наприк­лад, засоби гігієни рук, безпечні шприци для зменшення черезшкірних травм, засоби індивідуального захисту тощо);
• призначити принаймні одну особу, яка пройшла нав­чання з профілактики інфекцій, відповідальною за координацію програми;
• розробити та підтримувати стандартні операційні процедури (СОП) з профілактики інфекцій, які відповідають послугам, що надає зак­лад, і базуються на науково-обґрунтованих рекомендаціях, правилах або стандартах;
• розробити та впровадити сис­тему раннього виявлення та ведення потенційно інфікованих осіб на початковому етапі контакту з пацієнтом.

Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із зазначеними рекомендаціями.

Навчання з профілактики інфекцій

У рекомендаціях CDC читаємо:

• забезпечте нав­чання з профілактики інфекцій, по­в’я­за­них із виконанням робочих завдань, для штатного і позаштатного персоналу стоматологічної практики;
• проведіть нав­чання персоналу стоматологічної практики щодо принципів недопущення інфікування персоналу та пацієнтів під час стоматологічної допомоги (стоматологічних послуг);
• проводьте нав­чання через регулярні проміжки часу (наприк­лад, раз на рік);
• ведіть записи про нав­чання відповідно до нормативних вимог.

Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із вказаними рекомендаціями.

Наказ МОЗ «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/зак­ладах надання соціальних послуг / соціального захисту населення» від 03.08.2021 № 1614 містить аналогічні вимоги організовувати навчання з профілактики інфекцій, щорічно його повторювати, впроваджувати сис­тему контролю знань та навичок медичного персоналу з ПІІК. Також МОЗ рекомендує інструктувати й оцінювати знання та навички з ПІІК під час приймання медпрацівників на роботу.

Безпека персоналу

Для того щоб убезпечити персонал стоматологічної практики, CDC рекомендує:

• вакцинувати персонал;
• проводити постконтактну хіміопрофілактику;
• проводити скринінг на туберкульоз;
• інструктувати персонал, який має інфекційні захворювання.

А тепер докладніше.

Вакцинація

У США діють рекомендації CDC та письмові вказівки, відповідно до яких надавачі стоматологічної допомоги мають робити усі обо­в’яз­кові й рекомендовані щеплення для провайдерів стоматологічної допомоги, зокрема:

• гепатит B;
• кір, паротит, краснуха;
• вітряна віспа;
• правець, дифтерія, кашлюк.

Експертний коментар: в Україні рекомендації щодо щеплень медичного персоналу регламентує наказ МОЗ «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та конт­роль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» від 16.09.2011 № 595 (далі — Порядок № 595). До надавачів стоматологічної допомоги застосовують вимоги календаря щеплень щодо вакцинації дорослих проти дифтерії, правця у 26 років і надалі — кожні 10 років, а також, як працівникам закладів охорони здоров’я, їм рекомендовані щеплення для профілактики вітряної віспи, гепатиту В, грипу (щорічно).

Постконтактна профілактика

За рекомендаціями CDC, зак­лади охорони здоров’я мають впровадити алгоритми постконтактної профілактики інфікування на робочому місці медичних працівників.

Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей з указаними рекомендаціями.

Заклади охорони здоров’я мають розробляти та затверджувати СОП щодо дій медичного персоналу в разі контакту з підтвердженим випадком інфекційної хвороби та алгоритми пост­контактної профілактики інфекційних захворювань відповідно до чинної нормативної бази.

Порядок проведення екстреної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції у працівників при виконанні професійних обов’язків затверджений наказом МОЗ від 05.11.2013 № 955.

Інші інфекційні хвороби, проти яких слід застосовувати пост­контактну профілактику, визначені наказом МОЗ «Про затвердження Заходів та Засобів щодо попередження інфікування при проведенні догляду за пацієнтами» від 03.08.2020 № 1777 та Порядком № 595.

Скринінг на туберкульоз

CDC рекомендує під час приймання на роботу персоналу стоматологічної практики проводити скринінг на туберкульоз.

Експертний коментар: в Україні особа, яка влаштовується на роботу до зак­ладу охорони здоров’я, має пройти обстеження (флюорографію). Також флюорографія органів грудної порожнини — одна з вимог щорічного профілактичного огляду організованих колективів.

Інструктаж для інфікованого персоналу

Заклад охорони здоров’я мусить розробити та впровадити чіткі інструкції щодо контактів працівника, який має інфекційне захворювання, з пацієнтами. Ці інструкції визначають, зокрема, відповідальність працівника, якщо він умисно приховає інформацію щодо потенційно небезпечного інфекційного захворювання, яке може призвести до інфікування пацієнтів.

В інструкціях має бути прописана відповідальність персоналу щодо звернення по медичну допомогу та дотримання медичних рекомендацій. Також слід задокументувати можливість повернутися на роботу після ізоляційних, карантинних заходів за умови наявності документів, які підтверджують працездатність**.

**  Guideline for infection control in health care personnel, 1998 Series: American journal of infection control; v. 23, no. 3, p. 289—354.

Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із зазначеними рекомендаціями.

Якщо медичний працівник має інфекційне захворювання з гострим перебігом, його дії визначають вимоги щодо протиепідемічних заходів та інкубаційного періоду. Лікування призначає лікуючий лікар відповідно до чинних стандартів. Контактні особи підлягають постконтактній профілактиці або епідемічному нагляду з лікуванням у разі інфікування. Коли повертатися працівникові до роботи, визначає лікуючий лікар або лікарсько-консультативна комісія, відповідно до регламентів експертизи тимчасової непрацездатності.

1. Вакцинація
2. Постконтактна профілактика
3. Скринінг на туберкульоз
4. Інструктаж для інфікованого персоналу

Якість води в стоматологічних зак­ладах

Щодо якості води в стоматологічних зак­ладах CDC рекомендує:

1. Використовуйте воду, яка відповідає нормативним стандартам Агентства з охорони довкілля (EPA) для питної води (тобто ≤ 500 КУО/мл гетеротрофних водних бактерій) для стоматологічного лікування.

2. Проконсультуйтеся з виробником стоматологічної установки щодо відповідних методів і обладнання для підтримки якості стоматологічної води.

3. Дотримуйте рекомендацій щодо моніторингу якості води, які надав виробник пристрою або продукту для очищення води.

4. Використовуйте стерильний фізіологічний розчин або стерильну воду як охолоджувач/іригант під час хірургічних процедур.

Експертний коментар: стандарти щодо якості питної води в Україні визначає МОЗ у наказі «Про затвердження Державних санітарних норм та правил «Гігієнічні вимоги до води питної, призначеної для споживання людиною» від 12.05.2010 № 400.

Моніторинг та оцінювання програми з ПІІК

CDC рекомендує регулярно оцінювати рівень інфекційного контролю. Успішна програма ПІІК передбачає:

• розроблення СОП;
• моніторинг та оцінювання практики застосування СОП і надання зворотного зв’язку керівнику стоматологічної практики;
• регулярне документування несприятливих наслідків (наприк­лад, випадки професійних травм) і по­в’я­за­них із роботою захворювань у стоматологічній практиці;
• епіднагляд інфекцій, по­в’я­за­них із наданням медичної допомоги (ІПНМД).

Експертний коментар: у нормативно-правовій базі України немає обмежень або суперечностей із вказаними рекомендаціями. В Україні основ­ні компоненти ПІІК:

• затверджена програма з ПІІК;
• СОП, що базуються на доказовій базі;
• нав­чання та підготовка;
• епідеміологічний нагляд за ІПНМД;
• моніторинг, оцінювання та зворотний зв’язок.

Для того щоб успішно впроваджувати програми з ПІІК, в Україні, як і в міжнародних рекомендаціях, радять застосовувати мультимодальну стратегію — комплексний спосіб досягнення змін у сис­темі, мікрокліматі колективу та його поведінці, що підтримує прогрес у ПІІК у зак­ладі охорони здоров’я та приносить позитивні зміни як для пацієнтів, так і для працівників зак­ладу.

Додаткові рекомендації: інфекційний конт­роль за туберкульозом

Стоматологічні кабінети — приміщення із високим ризиком інфікування туберкульозом. Тому тут необхідні додаткові заходи безпеки.

Обслуговувати хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням у кабінетах стоматології необхідно з дотриманням усіх заходів інфекційного контролю ТБ.

Заходи інфекційного контролю за туберкульозом
1. Пацієнтів, хворих на туберкульоз, приймають за спеціальним графіком.
2. Медичний персонал використовує індивідуальні засоби захисту органів дихання — респіратор класу не нижче за FFP2.
3. Кількість медичних працівників, які контактують із пацієнтом, — мінімальна.
4. Після завершення процедур пацієнт надягає хірургічну маску.
5. У разі нападу кашлю пацієнт залишається у приміщенні до його припинення.

Стоматологічні кабінети — це зони з високим ризиком поширення мікобактерій туберкульозу, тому тут має бути забезпечений конт­роль за станом довкілля.

Мінімальні умови безпечної роботи в таких зонах обслуговування хворих на туберкульоз:

• забезпечення 10—12-кратного повітрообміну на годину (через витяжку) для нових або реконструйованих приміщень або ≥ 6-кратний повітрообмін для існуючих приміщень;
• обладнання приміщень екранованими УФ-опромі­ню­вачами.

Вимоги щодо інфекційного контролю за ТБ містить Стандарт інфекційного конт­ролю для зак­ладів охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на туберкульоз, затверджений наказом МОЗ від 01.02.2019 № 287.

Отже, українські стоматологічні зак­лади ­можуть використовувати рекомендації CDC, щоб забезпечити інфекційний конт­роль, адже більшість міжнародних рекомендацій збігається з вимогами українського законодавства. А з огляду на епідемічну ситуацію в країні щодо ТБ приділіть цьому питанню особ­ливу увагу.