Базова документація зак­ладу охорони здоров’я. Частина 2. Медична

Закінчення. Початок у № 2/2023 журналу «Управління зак­ладом охорони здоров’я»

Поняття «медична документація» та «документація зак­ладу охорони здоров’я» не тотожні. Медична документація — це сис­тема документів встановленої форми, які призначені для організації медичного обслуговування населення.

Медична документація виконує важливі функції:

• регулює відносини з пацієнтами;
• фіксує зо­бо­в’я­зання і є правовою основою для їх виконання;
• засвідчує виконання медичними працівниками обов’язків, передбачених законодавством;
• встановлює правила надання медичної допомоги/послуги;
• є основ­ним доказом, якщо необхідно розв’язати конфлікт;
• зменшує ризики позовів до суду та заяв у поліцію;
• є підставою для розрахунків за медичні послуги.

Умовно розподілимо медичну документацію на дві групи:

• обо­в’яз­кова — документи, вести які вимагає законодавство;
• рекомендована — документи, які доцільно вести для належного функціонування зак­ладу, профілактики порушень під час надання медичної допомоги (медичних послуг), дотримання прав зак­ладу та працівників.

Форми обо­в’яз­кової медичної документації офіційно затверджені, а рекомендовані документи зак­лад може створювати довільної форми.

Обов’язкова

Обов’язкову медичну документацію розподіляємо на загальну та профільну.

Загальна

Ведення загальної документації передбачає насамперед наказ МОЗ «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх запов­нення, що використовуються у зак­ладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110 (далі — Наказ № 110).

До реформування сис­теми охорони здоров’я та запровадження ЕСОЗ документацію, передбачену Наказом № 110, вели в паперовій формі. Але МОЗ наказом від 28.02.2020 № 587 (далі — Наказ № 587) внесло зміни до пункту 2 Наказу № 110, відповідно до яких форми первинної облікової документації ведуть в електронному вигляді. Лише на запит пацієнта або його законного представника йому надають паперову копію документа.

Дія Наказу № 587 не стосується зак­ладів та ФОП, які працюють із Реєстром медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній сис­темі охорони здоров’я (далі — Реєстр).

У Наказі № 587 МОЗ дало перелік форм, які зак­лади охорони здоров’я та ФОП мають право не вести, якщо вони вносять записи до Реєстру (табл.).

Форми документів, які не запов­нюють на папері, якщо вносять записи до Реєстру

Зміни не торкнулися форми № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу». Її ведуть у паперовому вигляді. Пацієнт від руки запов­нює цей документ та засвідчує своїм підписом.

Профільна

Профільну медичну документацію ведуть зак­лади певного спрямування. Це форми:

• облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних зак­ладів, затверджені наказом МОЗ від 26.07.1999 № 184;
• медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях), затверджені наказом МОЗ від 29.12.2000 № 369;
• медичної облікової документації, що використовується в зак­ладах служби крові, затверджені наказом МОЗ від 07.07.2003 № 301;
• первинної облікової документації в зак­ладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, затверджені наказом МОЗ від 13.02.2006 № 67;
• первинної облікової документації з онкологічної захворюваності, затверджені наказом МОЗ від 10.10.2007 № 629;
• звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України, затверджені наказом МОЗ від 17.11.2010 № 999;
• первинної облікової документації, що використовуються у зак­ладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, затверджені наказом МОЗ від 28.07.2014 № 527;
• первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності, затверджені наказом МОЗ від 10.01.2006 № 1;
• облікової статистичної документації, що використовується в санітарно-епідеміологічних зак­ладах, затверджені наказом МОЗ від 11.07.2000 № 160;
• щодо застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні, затверджені наказом МОЗ від 09.09.2013 № 787.

До профільної медичної документації належать також журнали, які мають вести заклади охорони здоров’я згідно з вимогами нормативно-правових актів (див. Додаток).

Скачати

Додаток

Нормативна база, яка регулює ведення журналів з медичної діяльності 

---

Натисніть на зображення, щоб переглянути та скачати

Рекомендована

Законодавство не встановило обо­в’яз­кових форм для всієї документації, яка має бути в зак­ладі охорони здоров’я. Тому зак­лади самостійно розробляють і затверджують наказами та/або розпорядженнями керівництва такі документи:

• правила внутрішнього розпорядку;
• положення про права та обов’язки пацієнта;
• договір про надання медичних послуг;
• анкета первинного пацієнта (персональні дані);
• анкета для збору анамнезу;
• згода на збір/обробку/використання персональних даних^**;

• акти, зокрема —

• про відмову від отримання медичної допомоги;
• про фіксацію порушення пацієнтом правил внутрішнього розпорядку;
• про відмову пацієнта підписувати документи медичного характеру;

• па­м’ят­ка пацієнта;
• згода на використання певних лікарських засобів та/або медичних виробів;
• інформована добровільна згода пацієнта (допов­нена/розширена);
• клінічні маршрути пацієнта;
• форма персонального плану і графіка заходів для пацієнта (плану лікування);
• повідомлення про необхідність дотримання режиму, про можливі побічні ефекти, ускладнення, про звільнення лікаря від відповідальності, якщо пацієнт не дотримує рекомендацій лікаря та режиму лікування;
• СОПи;
• протоколи лікування;
• документи, що регулюють сис­тему контролю якості медичної допомоги медичних послуг, зокрема —

• стандарти якості надання медичної допомоги (медичних послуг);
• положення про сис­тему контролю якості;
• положення про медичну раду;
• порядок і журнал реєстрації та розгляду лікарських помилок;
• положення про роботу комісії з розгляду скарг пацієнтів;
• анкети щодо якості наданих медичних послуг/медичної допомоги;

• документи (інструкції, порядки), що забезпечують зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів;
• документи з інфекційного контролю, зокрема —

• про створення відділу інфекційного конт­ролю;
• план дій з профілактики інфекцій та інфекційного конт­ролю;
• щорічні звіти відділу інфекційного конт­ролю;
• СОПи;
• графіки навчань та перевірки знань працівників з питань профілактики інфекцій та інфекційного конт­ролю, розроблені відповідно до наказу МОЗ від 03.08.2021 № 1614;

• документи, що регулюють проведення фотозйомки/відео­зйомки;
• порядок направлення пацієнта на складні діагностичні дослідження та/або для отримання медичної допомоги до інших медичних зак­ладів;
• інструкція про порядок оформлення, ведення і зберігання документації пацієнта, надання (відмову в наданні) відповідей на зовнішні запити про надання інформації про пацієнтів;
• внутрішні інструкції про правила спілкування з пацієнтами, правила роботи зі зверненнями пацієнта, про порядок відмови в наданні медичних послуг;
• положення про надання гарантійних зо­бо­в’я­зань на окремі види послуг;
• документи що регулюють поводження з медичними відходами, зокрема —

• наказ про призначення відповідальних осіб;
• СОП на кожен з етапів сис­теми поводження з відходами;
• реєстрова карта об’єктів утворення відходів;
• типова схема поводження з відходами;
• графіки прибирань, акти передавання відходів;
• графік вивезення відходів;

• журнали, що регулюють використання медичних виробів та обладнання, зокрема —

• журнал технічного обліку та повірки засобів вимірювальної техніки;
• журнал реєстрації ремонтних робіт медичного обладнання;
• журнал реєстрації витрати зак­ладом медичного газу (кисню);

• прейскурант.

Вичерпного переліку всіх документів просто не існує. Тож кожен зак­лад залежно від специфіки своєї роботи та можливостей обирає, які саме документи та в якій формі створювати.

Медичну документацію слід вести чітко, достовірно, грамотно, своєчасно та згідно із затвердженими інструкціями. Медпрацівники, які не дотримують правил ведення медичної документації, неналежно виконують свої функціональні обов’язки та порушують трудову дисципліну. А це підстава притягнути їх до дисциплінарної відповідальності.