Новації в акушерстві та мотивація лікарів-акушер-гінекологів

У знаного на Закарпатті лікаря Руслана Федька за плечима понад 30-річний лікувальний та чималий управлінський досвід на посадах керівника закладу охорони здоров’я та завідувача відділення. Руслан Федько також автор методики проведення операції кесарів розтин для щадного розродження за передчасних пологів.

«Кожен заклад охорони здоров’я, який надає спеціалізовану медичну допомогу, має зробити такі операції рутинними»

Руслане Михайловичу, в сучасному суспільстві побутує думка, що акушерство — це не та сфера, де часто народжуються інновації. Адже питання з високою жіночою смертністю під час пологів і перинатальною смертністю в багатьох країнах були розв’язані ще минулого століття завдяки розвитку медичної науки та організації охорони здоров’я. Але не все так просто! Адже ви розробляли свою методику проведення операції кесарів розтин під конкретні випадки. Чому виникла потреба в такій методиці?

Акушерство — справді, одна з найконсервативніших галузей медицини, тому що біомеханізми пологів залишаються такими самими, якими були й тисячі років тому. Змінюють та вдосконалюють методики надання допомоги, але загалом акушерство, як і тоді, коли я опановував цей фах, залишається класичним, і ми від цього нікуди не дінемося.

Що стосується нашої методики, то хочу зауважити, що передчасні пологи, народження недоношених дітей завжди супроводжуються, так би мовити, трьома китами патології. Перший тип патології — це респіраторні дистрес-синдроми, або незрілість легень у плода, що на сьогодні вже доволі непогано коригується медикаментозно. Другий тип — це інфекційно-септичні ускладнення, некротичні ентероколіти. І третій — внутрішньомозкові крововиливи. Власне, на запобігання цьому типу патології недоношених дітей і націлена методика, яку ми використовуємо під час операції кесарів розтин.

Як давно ви застосовуєте таку методику? У чому її сутність? І в чому унікальність?

Ця методика за своєю сутністю не нова. У світі її почали впроваджувати в лікарську практику близько 30 років тому для того, щоб зменшити кількість внутрішньошлуночкових крововиливів у передчасно народжених дітей. Голівка недоношеної дитини має народжуватися в цілих навколоплідних водах, і сам плід, принаймні до верхньої третини плеча за головного передлежання, має народитися в цілому навколоплідному міхурі, який створює так званий гідравлічний захист для голови немовляти.

В Україну ця методика прийшла близько 10 років тому, коли ми почали широко використовувати такий спосіб народження недоношених дітей. Але нам вдалося піти далі: розвинути цю методику й розпочати застосовувати її для народження дітей не лише в головному, а й у сідничному чи ніжному передлежанні. За цих умов завдання ускладнюється тим, що надважливо уникнути будь-яких тракцій плода. Це досить складний механізм вилучення дитини, щоб уникнути будь-якого механічного впливу, не допустити, боронь боже, ушкодження шийного відділу хребта.

Власне, ми поставили за мету домогтися народження дитини за сідничного або ніжного передлежання в цілому навколоплідному міхурі повністю в одному блоці, наче в гідравлічному мішку. І це ми також упровадили в кесарів розтин у разі передчасних пологів та багатоплідної вагітності, коли один чи двоє плодів перебувають у сідничному чи ніжному передлежанні.

Кілька років тому українські медіа захоплено розповідали про успішне народження в Ужгороді завдяки вашій методиці недоношеної четвірні. Чи застосовують цю методику сьогодні в інших медичних закладах України? Яка ситуація за кордоном?

Щодо застосування подібної методики у світовій практиці зауважу, що ми цілеспрямовано шукали відповідні фахові публікації, та не знайшли, принаймні в країнах Західної, Центральної та Східної Європи, підтверджень щодо народження недоношеної дитини за оперативного розродження в ніжному чи сідничному передлежанні в разі одноплідної чи багатоплідної вагітності в цілому навколоплідному міхурі від початку і до кінця.

В Україні ми почали робити ці операції п’ять років тому. 2019 року ми виступали з доповіддю на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України. Далі ковідна пандемія, війна. Тож зрозуміло, що в очному форматі такі заходи більше не проводилися.

Однак у нас є закрита акушерська спільнота в соціальних мережах — «Акушерство та гінекологія. Обґрунтовані докази», яка об’єднує близько 11 тис. осіб. Окрім лікарів-акушерів-гінекологів, там є акушерки, лікарі-інтерни, лікарі-терапевти, дотичні до акушерського профілю, а також наші колеги, котрі нині працюють у країнах Європи. Саме там ми викладали відео наших операцій. Адже сьогодні замало про щось заявити — потрібно показати відео самої операції, де є свої тонкощі. Будь-який хірург перед тим, як апробувати певну операцію у власній практиці, звертає увагу на деталі виконання. Звичайно, відеозапис робили з дозволу пацієнтів і так, аби не було видно їхніх облич.

Колеги з інших обласних центрів часто спілкуються зі мною, і я знаю, що і в Одесі, і в Києві, і у Вінниці, і в Дніпрі долучаються до таких операцій. Хоча відео від колег я ще не бачив. Я переконаний, кожен заклад у тому чи тому регіоні, який надає спеціалізовану медичну допомогу (те, що раніше називалося «на третинному рівні»), має виконувати такі операції у своїй рутинній практиці.

Чи траплялися у вашому закладі випадки, коли операції кесарів розтин потребували ВІЛ-інфіковані жінки?

Я залюбки оперую таких жінок і вважаю, що тут немає ніякого пафосу. Скажу більше: за вірусного навантаження, яке перевищує певні норми, щоб уникнути інфікування плода, рекомендованим методом розродження є плановий кесарів розтин із 37 тижня вагітності. Власне, народження дитини в цілому навколоплідному міхурі допомагає уникнути будь-якого контакту плода з кров’ю. Тому таку методику можна використовувати зокрема й для ВІЛ-інфікованих жінок.

«Для лікаря протокол — це щоденник його робочого життя»

Торік МОЗ затвердило Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Кесарів розтин». Ви також були співавтором цього документа…

Я справді мав за честь бути в робочій групі з написання Уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги «Кесарів розтин» та «Гіпертензивні розлади під час вагітності».

На мою думку, велика заслуга, що такі протоколи взагалі з’явилися в практиці лікарів, зокрема належить двом знаним в Україні фахівцям. Це професори Володимир Ісакович Медведь та Світлана Іванівна Жук. Я у своєму житті мало зустрічав людей, які б так уболівали за свою професію, за стан справ в акушерстві. Мені було надзвичайно приємно працювати в команді разом із корифеями нинішнього положництва в Україні, які докладають дуже багато зусиль для розвитку галузі.

У чому важливість запровадження цих протоколів? Наскільки це сприяло поліпшенню якості профільної медичної допомоги?

Юрист має Кодекс законів про працю, Цивільний процесуальний кодекс, за потреби —Кримінальний кодекс тощо. Лікар теж повинен мати нормативно-правове поле, в якому він працює. Потрібно, щоб існували єдині стандарти надання медичної допомоги. Щоби було зрозуміло будь-кому і будь-де — чи в акушерському відділенні центральної районної лікарні, чи в перинатальному центрі, чи в міському пологовому будинку — як діяти в тих чи тих акушерських ситуаціях, якою має бути послідовність кроків. Це наша дорожня карта — дуже модне зараз слово.

Для лікаря протокол — це щоденник його робочого життя. Це те, на що він має спиратися у своїй повсякденній практиці. Усі акушерські ситуації, стани, патології мають бути детерміновані клінічними протоколами.

Нині в акушерстві є ще багато станів, які потребують уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги. Зокрема, це переношена вагітність, індукція пологів, аномалія родової діяльності тощо. Йдеться про кричущу потребу.

Крім того, це оцінка якості. Адже кожний протокол містить так звані індикатори якості надання медичної допомоги, й однозначно, що акушерські стаціонари потребують незалежного аудиту на предмет дотримання клінічних протоколів у повсякденній роботі закладу. На сьогодні така робота з аудиту не передбачена. Але це, я вважаю, дуже важливо, щоб усі могли працювати в одному стандарті.

Чи могла б ваша методика проведення операції кесарів розтин стати частиною уніфікованого клінічного протоколу?

Протокол «Кесарів розтин» уже написаний. Для того щоб будь-яку методику впровадити на державному рівні, потрібні потужні клінічні дослідження. У закладі, де я працюю, на жаль, проводити такі дослідження наразі можливості немає, але я не виключаю, що вона з’явиться пізніше.

Зауважу, що в сучасному вітчизняному акушерстві чимало інновацій, які в перспективі мали б увійти до клінічних протоколів. Так, професор Олег Володимирович Голяновський також виконував операції за головного передлежання у плодів з вилученням у цілому навколоплідному міхурі, а крім того, робить свої унікальні операції, наприклад, кесарів розтин у разі аномалій прирощення плаценти. Сьогодні положництво в Україні на високому рівні.

«Медична реформа не створила належної мотивації для лікарів-акушерів-гінекологів»

Як узагалі вплинула медична реформа на діяльність вашого закладу охорони здоров’я? Де ви, можливо, бачите проблеми, підводне каміння? Що хотіли б удосконалити в управлінні вашим закладом?

Нині на території Закарпатської області проводиться робота щодо створення так званих кластерів із надання медичної допомоги. Заклад, у якому я працюю, — Ужгородський міський пологовий будинок. Так склалося, що з 1993 року міський пологовий будинок виконує функції обласного, який зачинили. За ці 30 років ми успішно справлялися з функцією обласного пологового будинку. І зараз, коли почалася реформа, адміністрація закладу, в якому я працюю, мала таку честолюбну мету — зробити його надкластерним.

Прикро, що такі абсолютно справедливі бажання, а це відкрило б нові можливості для розвитку закладу, не справдилися. А сталося так тому, що його засновником (а це комунальний заклад) є громада міста і, на жаль, прагнення нашої адміністрації не зустріло належного відгуку й розуміння влади міста. Тому нас будуть об’єднувати в кластер із міською лікарнею. Проте я не бачу в цьому трагедії.

До того ж, якби наші побажання здійснилися, у департаменту охорони здоров’я Закарпатської обласної ЦВА не виникла б потреба шукати надкластерний заклад з боку якоїсь центральної районної лікарні. Розумієте парадокс ситуації?

Я вважаю, що керівник на будь-якому місці завжди повинен мати системний погляд і розуміти глибину завдань, які стоять перед ним і перед тими закладами, які перебувають у його підпорядкуванні. Якщо людина мислить стратегічно й розуміє, що у неї на території міста може бути надкластерний заклад, який отримає потужний імпульс з боку держави, то чому ні? Які мають бути критерії для прийняття рішення? Тільки можливість надання допомоги жінкам на набагато вищому рівні.

Я не був учасником тих перемовин, тому не готовий висловлюватися надто категорично. Але вже будемо чекати. У липні поточного року має відбутися наше об’єднання з іншими закладами і створення кластеру на території міста Ужгород.

Якою, на ваш погляд, має бути реформа пологової служби?

Медична реформа загалом мала величезне значення. Зокрема сімейні лікарі отримали колосальний поштовх у мотивації до своєї роботи, оскільки за кожного пацієнта вони одержують кошти від НСЗУ. Отже, сімейні лікарі вмотивовані працювати, підвищувати свій рівень кваліфікації та боротися за пацієнта, тому що це безпосередньо впливає на їхню заробітну плату.

Реформа, яку провели в положництві, на жаль, не створила мотиваційного приводу для лікаря-акушера-гінеколога. Я вважаю, варто, щоб НСЗУ передбачила, що з тих 8 тис. грн, які заклад отримує від неї за пологи, умовно півтори тисячі гарантовано отримувала б бригада медиків, яка була на пологах. Тобто йдеться про цільову субвенцію до зарплати, як отримують сімейні лікарі. До того ж, це білі кошти, які оподатковуватимуться, і податок йтиме державі. Якщо держава хоче боротися із сірими схемами в акушерстві, будь ласка, ось вам інструмент.

Питання мотивації дуже важливе. На сьогодні в Закарпатті близько 80% випускників медичного факультету одразу виїжджають на роботу до Словаччини та інших країн Західної Європи. Це може призвести до того, що й ми рано чи пізно зіткнемося з дефіцитом кадрів і величезним вакуумом молодих спеціалістів. Нікому буде передати свою професію з рук у руки, щоб молоді далі працювали так само успішно й ліпше за нас. Це проблема! І про це треба думати!

Руслане Михайловичу, як би ви поставилися до запитання про захоплення чи хобі?

Зараз війна, зараз не до хобі. Нині найперше хобі — це відправити на фронт смаколики та по змозі забезпечити медичні й військові потреби наших захисників та захисниць. Про все інше поговоримо після війни.

Спілкувалася Валентина Клєщикова-Матвєєва,
головний редактор журналу «Управління закладом охорони здоров’я»